Je soussigné(e), [prénom(s), nom], né(e) le [date] à [ville, arrondissement, pays], approuve la demande de changement de nom que mes parents ont formulée. 

En conséquence, je donne mon accord, conformément aux textes en vigueur, au changement de mon nom de famille en [nouveau nom]. 

Je suis pleinement informé(e) qu’à compter de la décision de changement de nom, je m’appellerai [prénom(s), nouveau nom].

Fait à [ville], le [date] 

[Signature du mineur de plus de treize ans et plus]
[Prénom et nom actuel]