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Déclaration de maladie professionnelle - Fonction publique (Formulaire)

Mis à jour le 02 août 2024

Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à télécharger

Formulaire

Détails

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

La date de la 1re constatation médicale de votre maladie

Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle

Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d'une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d'entrée en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire doit être accompagné d'un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s'il y a lieu, la durée de l'incapacité de travail en découlant.

Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.

Attention

Le formulaire est disponible en bas de page.